Lymfødembehandling til lymfødem og ødem

Skrevet af fysioterapeut Kirsten Hedeager - 29.08.2013

Ødem eller lymfødem opstår af forskellige årsager, men resultatet er det samme. Patienten mærker en spænding i vævet, og der ses og palperes en væskeophobning lokalt omkring det beskadigede område af kroppen eller hele den  tilstødende ekstremitet eller kropsdel. Erfaringer fra Danmark og internationalt viser, at en kombination af manuel lymfedrænage, kompression, hudpleje og øvelser er en effektiv behandling af såvel ødemer som primær og sekundær lymfødem. I artiklen gennemgås de fire stadier i udviklingen af lymfødem og de fire komponenter i ”Kompleks fysioterapeutisk Lymfødembehandling". Artiklen kommer desuden ind på, hvordan man med fordel kan behandle postkirurgisk og posttraumatisk ødem med samme behandlingsmetode.

Blå bog:

Kirsten Hedeager er fysioterapeut fra 1981. Afsluttede i 1994 en efteruddannelse som lymfødemterapeut, Földi-Schule i Tyskland.
Har været ansat på Kolding Sygehus som lymfødemterapeut i perioden 1996-2008 og har i dag klinik med lymfødembehandling i Vejle.
Kirsten Hedeager er formand for Danske Fysioterapeuters Faggruppe for Lymfødembehandling. Er desuden medarrangør og underviser ved grundkursus i lymfødembehandling for fysioterapeuter.

Ødem og lymfødem

Ødem opstår som følge af en skade på vævet og er forbigående. Lymfødem derimod er betegnelsen for en kronisk tilstand/sygdom, som opstår, hvis lymfesystemet er konstant overbelastet.

Hvor ødemet har sin udbredning i det beskadigede område, udvikler lymfødemet sig efter et karakteristisk mønster og breder sig til en eller flere kropsdele.

Et ødem, der kommer efter et traume eller en operation, kan fjernes helt, hvorimod lymfødem ikke kan helbredes, men mindskes, lindres og hindres i at udvikle sig med fysioterapeutisk lymfødembehandling. Kompleks fysioterapeutisk lymfødembehandling er en internationalt  anerkendt behandlingsmetode til behandling af såvel lymfødem som andre former for hævelsestilstande i kroppen.

Behandlingsmetoden består af fire dele: manuel lymfedrænage, kompression, hudpleje og øvelser. Metoden er den samme, hvad enten hævelsestilstanden er opstået efter operation eller anden form for traume, om det er et primær eller sekundær lymfødem, om det forekommer i ansigt, bryst, arm eller ben, og uafhængigt af udbredelsen på kroppen. Udbredelsen, omfanget af ødemet/lymfødemet, patientens tilstand og mulighed for at samarbejde afgør behandlingsindsatsens intensitet.

Ødemet og lymfødemets fysiologi

Lymfesystemet har betydning for immunforsvaret og for bortskaffelse af affaldsstoffer i form af proteiner, bakterier, cellerester, fedt fra stofskifteprocesserne og overskydende interstitielvæske (væske udenfor cellerne).Det er den glatte muskulatur i karvæggen, aktiviteten i skeletmuskulaturen og åndedrætsbevægelserne, der får væsken til at bevæge sig i lymfekarrene.

Kroppen er indrettet med en vis transportkapacitet, som almindeligvis langt overstiger behovet, og lymfesystemet tilpasser sig i vid udstrækning de behov, der er, og fungerer som en slags overløbsrør for kredsløbet, så ødemer kan undgås.

Der opstår et ødem, hvis lymfesystemet ikke kan honorere kravene, enten på grund af en for stor væskemængde i lymfesystemet eller ved normal væskemængde i en krop med dårligt fungerende eller ødelagt lymfesystem med formindsket transportkapacitet.

Primær lymfødem skyldes en medfødt fejludvikling af lymfesystemet. Det kan debutere direkte ved fødslen eller senere i livet. Det forekommer fortrinsvis hos kvinder og ses for det meste som hævelse af en enkelt ekstremitet, men kan forekomme overalt på kroppen. Der kan være tale om hævelse af begge ben, men i så fald vil det altid være asymmetrisk.

Sekundær lymfødem opstår ved direkte eller indirekte beskadigelse af lymfesystemet efter operative indgreb, strålebehandling,betændelsestilstande, posttraumatisk eller som følge af venøs insufficiens. Et traumatisk betinget ødem kan være meget generende og kan hæmme genoptræningen, men med fysioterapeutisk lymfødembehandling vil problemet oftest kunne løses.

Uden behandling kan et sådant ødem genere i årevis og udvikle sig til et kronisk ødem med vedvarende smerter til følge (se faktaboks vedr. behandling af ødem efter indsættelse af knæalloplastik).Ødemer, der opstår pga. venøs insufficiens, skyldes ligeledes en overbelastning af lymfesystemet. Der kan været tale om venøs insufficiens i lang tid, inden ødemet viser sig. Med tiden kan lymfesystemet ikke mere kompensere de insufficiente vener, og der udvikles et lymfødem.Ved ubehandlet hjerteinsufficiens kan der også forekomme ødem, der breder sig til begge UE.

Kompleks fysioterapeutisk lymfødembehandling er her kontraindiceret, indtil medicinsk behandling er iværksat.

Sekundær lymfødem kan debutere både pga. cancer, i umiddelbar sammenhæng med behandling for cancer og adskillige år efter afsluttet behandling. Det vides ikke, hvorfor det forekommer så forskelligt, men der foregår interessant og intensiv forskning på området, bl.a. på Videnscenter for Lymfødem på Bispebjerg Hospital.

Den brystopererede kvinde vil typisk udvikle lymfødem i arm og kropskvadrant i samme side.

En mand, der er behandlet for eller har prostatacancer, og en kvinde, der har haft cancer i underlivet, kan udvikle lymfødem i ben og kønsdele. Hvis der er tale om cancer omkring hals og mund, kan lymfødem forekomme i hele ansigtsregionen.

Historisk rids:

Den korrekte benævnelse for lymfødembehandling er ”Kompleks fysioterapeutisk lymfødembehandling” og er frit oversat efter det tyske ”Komplexe Physikalische Entstauungstherapie” (KPE ) og det engelske ”Complex decongestive Therapy” (CDT).

Emil Vodder udviklede og systematiserede den manuelle lymfedrænage i 1920’erne.

I 70’erne blev behandlingsmetoden yderligere udbygget, i takt med der kom ny forskning i mikrocirkulation og nye anatomiske og fysiologiske studier af blandt andre den tyske læge, professor, dr. med. Michael Földi.

Behandlingen kom til at omfatte fire komponenter, som også indgår i behandlingen i dag. I vide kredse blev behandlingen kendt som lymfødembehandling a.m. Földi, men i dag anvendes betegnelsen kompleks fysioterapeutisk lymfødembehandling.

Lymfødemets kendetegn og udvikling

Lymfødem kan forekomme overalt på kroppen, og det udvikles generelt langsomt.

Det rammer oftest kun den ene ekstremitet, og hvis begge er ødematøse, vil der være tale om asymmetri i udbredelsen. Tæer og fingre vil være omfattet af ødemet. Patienten angiver en spændings- og tyngdefornemmelse men sjældent smerter trods stor omfangsforskel. Huden bliver udtørret, og i sene stadier kan der forekomme revner i huden, hvorfra der siver væske.

Patienter beretter ofte om gentagne tilfælde af Rosen/erysipelas, der er en voldsom infektion i det ødematøse område, som skyldes indtrængen af streptokokker gennem åbninger i huden.

Patienten vil opleve influenzalignende symptomer med hurtig temperaturstigning. Efterhånden misfarves området rødt, det bliver meget varmt, og der optræder smerter. Rosen bør behandles med antibiotika hurtigst muligt for at minimere sygdommen og de efterfølgende problemer. Lymfødemet forværres for hvert af disse tilfælde.

Patienten med lymfødem føler sig ofte stigmatiseret og giver udtryk for dårlig livskvalitet.

Hvis lymfødemet er opstået efter behandling for kræft, hører jeg ofte patienten sige, at det er værre end selve kræftsygdommen, idet det hele tiden minder om, at hun var syg, og at hun fremover altid skal passe på.

Langt de fleste studier af lymfødem tager sit udgangspunkt i sekundær lymfødem opstået efter behandling for mammacancer, men forløbet, kliniske kendetegn og behandlingsbehovet er det samme, uanset om lymfødemet opstår som følge af cancer i hoved-hals området, i benene, ved genitalerne, eller det opstår af primær årsag.

Udvikling - stadieinddeling Lymfødem udvikler sig som regel langsomt. Det internationale selskab for lymfologi, ISL, har vedtaget følgende benævnelser for den gradvise udvikling af et ubehandlet lymfødem:

• Stadie 0: Der er sket en skade på lymfesystemet, men der ses ikke nogen hævelse, dvs. kroppen kan kompensere for problemet. Patienten føler af og til spændings- og tyngdefornemmelse, nedsat kraft og dårlig bevægelighed i tilstødende led. Spændingssmerter og generelt ubehag er i dette stadie ofte mere tydelige end senere i forløbet. Der kan dog lagres flere liter væske i kroppen, uden der er et synligt og palpabelt ødem.
• Stadie 1: Tiltagende tyngde- og spændingsfornemmelse. Der forekommer en blød hævelse, som forsvinder ved hvile og høj lejring af ekstremitet. Der er døgnrytme: ødemet svinder om natten og opstår igen i løbet af dagen. Der er positiv pitting-test (aftryk efter kompression). I modsætning til andre former for ødem er fingre og tæer også hævede ved lymfødem. Man taler om ”positivt Stemmers tegn”, det vil sige, at det er vanskeligt at løfte en hudfold på anden tå eller finger.
• Stadie 2: Som stadie 1, men ved palpation af vævet mærkes ændret konsistens. Der skal trykkes hårdere for at opnå den positive pitting-test. Hævelsen svinder ikke fuldstændigt, trods hvile og høj lejring, ligesom døgnrytmen efterhånden bliver mindre tydelig.
• Stadie 3 er defineret ved en forværring af generne. Huden bliver tykkere og tykkere på ekstremiteten; der kan forekomme monstrøse omfangsforøgelser (elefantiasis) og hyppige komplikationer såsom hudforandringer, sivende lymfefistler, Rosen m.m. De helt voldsomme tilfælde ses relativt sjældent under vore himmelstrøg, men er almindeligt forekommende i tropiske egne, hvor lymfesystemet kan invaderes af amøben filiariasis, som kan ødelægge systemet fuldstændigt.

Behandling – de fire komponenter

Lymfødem kan som nævnt ikke helbredes, men det er muligt at bremse udviklingen og føre tilstanden tilbage til tidligere stadier. Erfaringen er, at fysioterapeutisk lymfødembehandling kan forebygge udviklingen af lymfødemet og lindre symptomerne betydeligt.

Kompleks fysioterapeutisk lymfødembehandling består af fire dele:

1. Manuel lymfedrænage er en teknik, hvor man med lavt, rytmisk tryk, stræk og vrid af huden og de underliggende strukturer påvirker flowet til og gennem lymfesystemet. Optagelsen af proteinstoffer, celler, fedt og vand fra interstitiet i lymfesystemet øges. Den raske del af kroppen behandles for at bane vejen for, at væsken kan komme væk. Den manuelle lymfedrænage anvendes også for at blødgøre fibrotiserede områder. Den manuelle lymfedrænage foregår rytmisk og blidt og er derfor anvendelig i den palliative behandling. Den har en smertelindrende effekt, fordi spændingen i vævet aftager, og parasympatikus stimuleres gennem berøringen.
2. Kompression understøtter lymfedrænagen. Ved kompressionen mindskes den væskemængde, der trænger ud fra blodbanen, ligesom flowets hastighed og optagelsen af stoffer fra interstitiet til lymfesystemet øges. Kompressionen forstærker effekten af den manuelle lymfedrænage og af øvelserne. Ødemets omfang og udbredelse mindskes. I det initiale behandlingsforløb anlægges kompression som en bandage i flere lag. Bandagen skal skiftes regelmæssigt og løbende tilpasses ekstremitetens form. I vedligeholdelsesfasen anlægges kompression i form af en specialfremstillet strømpe/ærme, som skal vedligeholde og optimere behandlingsresultatet.Kompressionsstrømpen benyttes som regel i døgnets vågne timer, men kan ved behov benyttes om natten.
3. Hudpleje. Patienter med lymfødem informeres om nødvendigheden af god hudpleje. Huden over et område med ødem bliver dårligt ernæret og tør. Det er vigtigt at forebygge udtørring og deraf følgende revner i huden, så risikoen for infektion i området minimeres. Infektion i området i form af rosen vil altid forværre tilstanden.
4. Øvelser og træning og andre fysioterapeutiske tiltag. Formålet med øvelserne er at øge lymfedrænage gennem bevægelse. Ved at sætte tryk og stræk på lymfesystemet øges lymfeflowet, og effekten af den øvrige behandling optimeres. Træningen er dynamisk og gennemføres som regel med kompressionstrømpen på. God bevægelighed, styrke og kondition øger effekten af behandlingen, og det generelle velbefindende stimuleres.

I hver enkelt behandlingsseance vurderer fysioterapeuten, i hvilken udstrækning de fire komponenter skal anvendes. Det bedste resultat opnås, når alle dele inddrages efter behov, idet de supplerer hinanden.

Inden behandlingen påbegyndes, foretages en generel fysioterapeutisk undersøgelse. Anamnesen og den kliniske undersøgelse kan afgrænse langt de fleste problemstillinger, men der kan være situationer, hvor det er nødvendigt at kontakte f. eks. onkologisk afdeling.

Den fysioterapeutiske behandling i initial- og vedligeholdelsesfasen Initialfasen: behandlingen hos fysioterapeut. I initialfasen minimeres lymfødemet, fjernes om muligt, og vævet søges normaliseret, så der kan tilpasses en kompressionsstrømpe. Behandlingsperioden vil være fra få dage til flere uger afhængigt af lymfødemets størrelse og sværhedsgrad. En behandling, der består af manuel lymfedrænage, hudpleje, bandagering samt instruktion/korrektion af øvelser, varer minimum en time for en arm, og 1½-2 timer, hvis det drejer sig om ben. Behandlingerne foregår som regel ambulant, men i svære tilfælde kan det være nødvendigt at starte behandling under indlæggelse.

Vedligeholdelsesfasen, hvor patienten som regel kan klare sig selv med enkelte konsultationer hos fysioterapeuten.

I vedligeholdelsesfasen, som vil vare resten af livet, skal behandlingsresultatet fra initialfasen vedligeholdes og gerne optimeres. Det sker ved brug af kompressionsstrømper og patientens egen indsats efter råd fra fysioterapeuten. Der kan for nogle patienter være behov for løbende behandling hos lymfødemterapeuten. Der benyttes specialfremstillede, fladstrikkede kompressionsstrømper/-ærmer med et tryk mellem 25 og 40 mmHG, nogle gange endog højere.

Kurser:

Langt de fleste af de fysioterapeuter, som har gennemført et kursusforløb i lymfødembehandling i Danmark, har haft tilknytning til onkologiske og brystkirurgiske afdelinger eller til hospices og palliative teams. Enkelte arbejder i tilknytning til karkirurgiske afdelinger og i privat praksis.

Men ødemer optræder i mange andre sammenhænge, hvor en viden om behandling af ødemer ville være relevant. I Tyskland, hvor behandlingsmetoden stammer fra, er det et krav før ansættelse på hospital og i privat praksis, at fysioterapeuten har gennemført et kursus i kompleks lymfødembehandling, og behandlingen benyttes her til såvel ortopædkirurgiske, neurologiske som onkologiske patienter, både børn og voksne.

Forskellige patienter – forskelligt behandlingsbehov

Et individuelt tilpasset behandlingsforløb og opfølgning hos en fysioterapeut med uddannelse i lymfødembehandling bør være standard i behandlingstilbuddet til patienten med lymfødem, og det kan med stor fordel anbefales til alle med ødemer.

Nogle patienter kan efter den initiale behandlingsfase vedligeholde behandlingsresultatet blot ved at benytte de anviste kompressionsstrømper. Andre har løbende behov for opfølgende behandlinger med manuel lymfedrænage og bandagering hos lymfødemterapeuten og må endvidere selv udføre omfattende selvbehandling i form af drænage, bandagering, øvelser og træning for at lymfødemet kan holdes nede.

Den patient, der er opereret og har fået fjernet lymfeknuder og derudover har fået mange strålebehandlinger og kemoterapi med f.eks. taxotere, kan være meget hårdere angrebet end den patient, der har fået en anden form for kemoterapi.

Overvægtige patienter vil have et mere genstridigt lymfødem end normalvægtige, og derfor anbefales patienterne at vedligeholde en normalvægt. Patienter med primær lymfødem, som har gået i mange år uden at få behandling og derfor har udviklet et voldsomt lymfødem i stadie 3, har både behov for et langt initialt forløb og løbende opfølgning.

Patienter, der udvikler et ødem efter et traume, operation eller lignende kan lettere hjælpes af et mere enkelt behandlingstilbud, men med udgangspunkt i de samme principper. Denne gruppe af patienter må selv betale deres kompressionsstrømper, da der ikke er tale om en varig lidelse. Der vil således være store individuelle forskelle på, hvordan behandlingstilbuddet skal være, og det er derfor umuligt at fastsætte et pakketilbud.

Træning og anden behandling

Det har været en udbredt misforståelse, at en person, som er i risiko for at udvikle lymfødem,eller som allerede har lymfødem, ikke måtte træne. Øvelser og træning er en del af det oprindelige koncept. Træningen skal blot tilpasses den enkelte, og patienten skal være kropsbevidst og være opmærksom, så overbelastning undgås.

En overbelastning giver en større blodgennemstrømning og dermed større væskemængde i interstitiet og mere arbejde til lymfesystemet. Derved øges risikoen for at udvikle ødem.

De nyeste undersøgelser viser, at progredierende træning, tilpasset den enkelte, ikke fremprovokerer lymfødem, og det medfører heller ikke forværring af et allerede eksisterende lymfødem.

Endvidere tyder det på, at træning efter ovennævnte principper kan være med til at forebygge udvikling af lymfødem hos brystopererede kvinder (Kathryn Schmitz et al.) Den komplekse fysioterapeutiske lymfødembehandling suppleres efter behov af andre fysioterapeutiske behandlingsmetoder såsom MFR (myofascial release), arvævsbehandling, neurodynamik, forskellige mobiliseringsteknikker, tapening med kinesiotape m.m. hos fysioterapeuten.